Selecteer een pagina

De opmerking, die de dame maakte die tegenover mij in de spreekkamer zat, kwam blijkbaar uit de grond van haar hart. “Eigenlijk ben je maar een sukkel”, zo vond zij. Het gesprek ging over haar schildklier. Zij had al jaren hypothyreoïdie door de ziekte van Hashimoto, waarvoor zij aanvankelijk alleen Thyrax gebruikte. Omdat zij klachten bleef houden van vermoeidheid, spierklachten en slecht kunnen concentreren, was zij enkele jaren eerder er cytomel bij gaan gebruiken. Cytomel is een T3 preparaat. T3 is het actieve schildklierhormoon, en in ons lichaam wordt T4 eerst in T3 omgezet, voordat het onze stofwisseling kan reguleren. Bij gebruik van de combinatie van thyrax en cytomel voelde zij zich fitter en alerter. Haar nieuwe huisarts had echter geen ervaring met deze behandeling, en verwees haar naar een ziekenhuis in de buurt. De betreffende specialist, nota bene een endocrinoloog, vond het ‘dom’ (dit zijn patiënte’s eigen woorden) dat zij cytomel gebruikte, en oordeelde dat zij beter met alleen thyrax kon worden behandeld. Met tegenzin stopte zij de cytomel, en prompt kwamen een flink aantal klachten weer terug.
Vanwege dit probleem zat zij tegenover mij. Zij benadrukte mijn sukkeligheid, nadat ik haar had uitgelegd hoe weinig we nog maar weten over de voor- en nadelen van het gecombineerd gebruik van thyrax en cytomel. Cytomel is een relatief snelwerkend preparaat, met een piek in het bloed na zo’n 2.5 uur; sommige mensen merken dat aan bijwerkingen als bv. hartkloppingen.

sukkel01

T3 in de weefsels
Wat is nou de beste manier om de dosering van cytomel te controleren? Allereerst weten we niet of de waarde van T3 in het bloed een goede afspiegeling is van de hoeveelheid T3 in de diverse weefsels van ons lichaam. Onderzoek bij proefdieren, die schildklierhormoon kregen, toont dat er duidelijke verschillen zijn tussen T3 in het bloed en in de weefsels zoals het hart. Maar proefdieren reageren niet helemaal als mensen. Ratten die alleen thyroxine (T4) krijgen, hebben bijna altijd nog verhoogde TSH waarden.
Sommige dokters kijken inderdaad alleen naar de waarde van dit hypofysehormoon TSH. Omdat de TSH waarde een reactie is op de hoeveelheid T3 in de hypofyse klier, denkt men dat een normaal TSH gehalte in het bloed een afspiegeling van een normale hoeveelheid T3 aldaar. In Nederland ligt in de bevolking de gemiddelde TSH waarde rond de 2.0 mU/l, vrijT4 15 pmol/l, en vrijT3 4.8 pmol/l. We weten wel dat mensen die alleen thyrax gebruiken, en een normale TSH waarde hebben van rond de 2.0 mU/l, op dat moment een hóger vT4 en een lager vT3 gehalte in het bloed hebben dan mensen zonder schildklierproblemen.

Verlaagd TSH
Bovendien zal cytomel na inname snel de TSH waarde onderdrukken. Veel mensen die cytomel gebruiken hebben een normale vT3 spiegel in het bloed, een beetje afhankelijk van het moment van de dag waarop bloed geprikt wordt, maar wel een verlaagd TSH gehalte. En er zijn aanwijzingen dat een verlaagd TSH gepaard gaat met een grotere kans op hartklachten en botontkalking. Onderzoek in Groningen bij patiënten met schildklierkanker toonde aan dat mensen met TSH waarden, die lange tijd lager zijn dan 0.02 mU/l, een grotere kans hebben op hart- en vaatziekten (zie figuur 2). We weten niet of dat voor mensen met een te langzaam werkende schildklier (hypothyreoïdie) ook geldt.

sukkel02

(A) sterfte aan hart- en vaatziekten, en (B) totale sterfte bij patiënten met schildklierkanker, afhankelijk van hun gemiddelde TSH waarde. TSH categorie 1, TSH lager dan 0.02 mU/L; categorie 2, TSH tussen 0.02 en 0.2 mU/L; en categorie 3, TSH boven de 0.2 mU/L. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 49 jaar. Bron: http://jco.ascopubs.org/content/31/32/4046/F3.large.jpg

Wanneer bloed prikken
We weten ook eigenlijk niet wat het beste moment is om bij gebruik van cytomel de vT3 waarde te controleren. Moet je dat ’s ochtends nuchter doen, wat meestal betekent zo’n 12-14 uur na de inname van het laatste tablet van cytomel, of moet je dat een aantal uren na inname doen, met de grootste kans dat de TSH waarde dan is onderdrukt? Als iemand onderzoeken kent, waarin een aantal keren per dag de bloedwaarden van schildklierhormoon zijn gemeten tijdens langdurig gebruik van cytomel, dan houd ik me aanbevolen.

’t Kan minder
Iemand anders zei ooit tegen mij: “Ik heb wel lichte klachten bij de cytomel: wat meer zweten, onrustig en oppervlakkig slapen, iets hoge hartslag. Dat laatste heb ik overigens mijn hele leven al. Maar mijn dochter klaagt niet meer, als ik haar aanraak, omdat ze me altijd veeeeel te koud vindt. Verder voel ik me scherper en alerter, minder last van down-gevoelens, meer zin in dingen. Ik neem die lage TSH waarde dus wel voor lief, met alle theoretische risico’s die daar bij horen.”

De lange termijn?
Bijwerkingen van medicijnen komen niet altijd snel aan het licht. Het is heel goed mogelijk dat een onderdrukte TSH waarde bij cytomel minder gevolgen heeft op de lange termijn dan bij gebruik van T4 alleen. Ook dit weten we niet.

Terug naar mijn patiënte. Zij is weer met cytomel begonnen, en het gaat haar weer stukken beter. Zij vraagt zich overigens af waarom sommige endocrinologen het gebruik van cytomel pertinent afwijzen, terwijl veel patiënten er zo duidelijk baat bij hebben. Alleen om de theoretische mogelijkheid van een kleine kans problemen op de lange termijn? Zij vraagt zich ook af waarom er zo weinig onderzoek gedaan wordt op dit gebied, en waarom alle aandacht gaat naar dure ingrepen en dure pillen. En ja, zij vindt mij nog steeds een sukkel. Gelukkig is zij niet de enige.

Dit stukje van de hand van BHR Wolffenbuttel verscheen in druk in het Magazine Endocrinologie, 2016, nr.1